RTL: dertig doden in Zeeland door medische missers

Bij het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis (ADRZ) gaat het om 22 gevallen tussen 2013 en 2015. Bij ZorgSaam waren er in diezelfde periode acht sterfgevallen. Andere ziekenhuizen buiten Zeeland hebben vergelijkbare aantallen sterfgevallen door calamiteiten gemeld bij de IGZ, is na te lezen op de website van RTL.

Een calamiteit is een onbedoeld medisch incident dat leidt tot blijvende schade of overlijden. Ziekenhuizen zijn wettelijk verplicht zulke calamiteiten binnen drie dagen te melden bij de IGZ.

Landelijk werden in de afgelopen drie jaar van 1214 patiënten gemeld dat ze zijn overleden door een calamiteit. Volgens RTL was er bij het merendeel van die sterfgevallen sprake van fouten in de behandeling door het ziekenhuis. Dat geldt volgens RTL voor 90 procent van die sterfgevallen.

Volgens RTL worden veel sterfgevallen door medische missers niet gemeld aan de IGZ. RTL schat dat de ziekenhuizen 60 procent van zulke sterfgevallen verzwijgen. Die schatting baseert RTL op berekeningen van Nivel, een instituut dat de gezondheidszorg onderzoekt.

Uit dat onderzoek blijkt dat in dezelfde drie jaar ongeveer 3.000 ziekenhuispatiënten het slachtoffer moeten zijn geworden van medische missers. RTL heeft dat aantal vergeleken met de wel gemelde sterfgevallen door medische missers en komt zo uit op die 60 procent.

Meerdere ziekenhuizen kwamen het afgelopen jaar in opspraak nadat bekend werd dat patiënten overleden door fouten, terwijl de ziekenhuizen dat verzwegen. Dat gebeurde onder meer in het UMC Utrecht en in Tergooi Ziekenhuizen in Hilversum. Tegenover RTL heeft de zorginspectie verklaard dat dit geen incidenten zijn. Alle ziekenhuizen, op één na, zouden stelselmatig te weinig melding maken van calamiteiten.

Hoeveel sterfgevallen door medische missers in Zeeland worden verzwegen is niet bekend. Wanneer de ruwe schatting van RTL zou worden doorgetrokken naar de Zeeuwse situatie, zou het gaan om 45 niet-gemelde sterfgevallen door medische missers in de afgelopen drie jaar, maar dat is puur gebaseerd op de aannames die gemaakt zijn door RTL. 

In een reactie op de cijfers schrijft het ADRZ dat het juist vaker dan strikt noodzakelijk melding doet van calamiteiten, ook indien er geen sprake is van een dodelijke afloop. Het ziekenhuis erkent wel dat één van de gemelde 22 sterfgevallen pas na de verplichte termijn van drie dagen werd gemeld.

ZorgSaam schrijft dat het soms de wettelijk verplichte periode van drie dagen heeft overschreden doordat het onduidelijk was of het sterfgeval het gevolg is van een calamiteit of van een complicatie. Dat onderscheid is soms moeilijk te maken en door het onderzoek duurt het soms langer dan drie dagen voordat duidelijk is dat het niet om een complicatie maar om een calamiteit ging.

Bij de meeste sterfgevallen door een calamiteit is er niet één makkelijk aanwijsbare oorzaak. De meeste patiënten overlijden niet door één incident, maar door een reeks van fouten. Als veelvoorkomende oorzaken van dodelijke missers noemt RTL onder meer foute diagnoses, het verkeerd verstrekken van medicijnen, het slecht bijhouden van dossiers, communicatiefouten en onhygiënisch werken.