Gemeente over rapport dode baby: 'We kunnen geen garanties geven'

Als de opdrachtgever van de zorginstellingen voert de gemeente het woord. "Het is natuurlijk heel erg verdrietig voor de moeder en de vader en de mensen eromheen, de familie", zegt verantwoordelijk wethouder Saskia Szarafinski in een eerste reactie. "Maar het is ook erg verdrietig voor de zorgprofessionals. Want dat geeft het rapport ook aan: dat er heel hard gewerkt is, dat ze er nauw bij betrokken waren en ze zijn er ook erg door geraakt."

Volgens Szarafinski gaan de gemeente en de zorginstellingen er alles aan doen om de samenwerking te verbeteren. "Iedereen pakt het heel erg serieus op en iedereen is ook heel erg betrokken. Het is onze plicht is om daar heel serieus mee aan de slag te gaan."

Toch is het onmogelijk om dit soort zaken helemaal te voorkomen, waarschuwt Szarafinski. "Ik denk dat wij nooit garanties kunnen geven dat dit niet nog een keer gaat gebeuren. We kunnen alleen onze uiterste best doen om ervoor te zorgen dat er goede afspraken zijn over hoe je hierin gezamenlijk optrekt."

Alle goede bedoelingen van de hulpverleners ten spijt zijn ze toch tekortgeschoten, staat in het onderzoeksrapport. Wie dat rapport erop naslaat, leest een opsomming van gebeurtenissen waarvan de tragische uitkomst, de dood van de vier maanden oude baby, al bij voorbaat vaststaat.

Opvallend is hoe vaak in de aanloop naar die noodlottige gebeurtenis de communicatie niet goed verloopt. Verschillende instanties maken zeer verschillende inschattingen van het risiconiveau en brengen elkaar niet van hun inschattingen en keuzes op de hoogte.

Het begint met meldingen van huiselijk geweld in juni 2015, tijdens de zwangerschap. De moeder is zwanger van hun tweede kind. Het huiselijk geweld vindt plaats in bijzijn van hun eerste kind. Hulpverleners zijn dan ook bezorgd over het welzijn van hun kind en houden het gezin al in de gaten. Vanwege die meldingen van huiselijk geweld loopt er ook een traject bij de reclassering.

Er worden meerdere zogenoemde familienetwerkberaden gehouden, waarbij verschillende hulpverleners overleggen over de aanpak. Daar zijn de reclassering en de betrokken huisartsen telkens niet bij aanwezig. Het gaan om meerdere huisartsen, omdat de familieleden bij meerdere huisartsen tegelijk zijn ingeschreven. In totaal zijn er elf zorginstellingen bij deze zaak betrokken, waaronder de Forensische Zorg Zeeland (FZZ).

Hoewel de landelijke richtlijn al jarenlang is: één gezin, één plan en één regisseur, zijn er in deze kwestie twee regisseurs die niet op de hoogte zijn van elkaars plannen: de zorginstellingen die wél bij de familienetwerkberaden zijn en de reclassering. Bij de zorginstellingen wisselt de rol van regisseur bovendien meerdere malen.

Wellicht het belangrijkste kantelpunt in de aanloop naar het overlijden van de vier maanden oude jongen is de gebeurtenis in april 2016. Het vier maanden oude jongetje raakt gewond en een medewerker van de FZZ is bezorgd dat de verwondingen mogelijk zijn veroorzaakt door huiselijk geweld. Daarom moeten de ouders met hun kind naar de huisarts voor een onderzoek.

Daar zeggen de ouders dat deze verwondingen volgens de kinderarts meer voorkomen bij prematuur geboren kinderen. Omdat de huisarts onvoldoende op de hoogte is van de situatie, onder meer doordat de huisartsen niet bij de familienetwerkberaden waren, neemt de huisarts deze verklaring voor waar aan zonder dit te controleren bij de kinderarts.

De ouders vertellen vervolgens de FZZ hetzelfde verhaal, maar dan zou de huisarts het hebben gezegd: dat de verwondingen wel vaker voorkomen bij prematuur geboren kinderen. Ook de FZZ neemt dit voor waar aan en verifieert deze informatie dus niet bij de huisarts. Ook wordt de informatie niet gedeeld met de andere betrokken instanties.

In mei 2016 wordt het jongste kind opgenomen in het ziekenhuis met stuiptrekkingen en met spoed doorgeplaatst naar een academisch ziekenhuis. Het academisch ziekenhuis vermoedt dat kindermishandeling de oorzaak is. Enkele dagen later overlijdt de baby. Dezelfde avond werd het oudste kind van het gezin uit huis geplaatst.

Omdat een natuurlijke dood niet zeker is, wordt sectie uitgevoerd op het lichaam. De vader van de baby, een man van 20 uit Domburg, wordt verdacht van het doodschudden van zijn vier maanden oude zoontje. Die rechtszaak loopt nog.